您尚未登入,請登入後瀏覽更多內容! 登入 | 註冊
 找回密碼
 註冊
查看: 1642|回覆: 5

[網路資訊] 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

[複製鏈接]

922

主題

47

好友

7335

積分

博士班

Rank: 8Rank: 8

文章
3184
金幣
46491
在線時間
2628 小時
發表於 2012-7-27 14:03:35 |顯示全部樓層
% I2 \5 y  U2 s1 o! U% d& U4 U

7 L" T) p7 t( l4 d花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
" P& @$ v* s5 x
9 O1 r& j' K, r! X% `0 ]" Q  o〈爭議1〉住院理賠日額少1天0 D/ O/ y5 P! F

, n" C( ?4 X9 A; U4 R案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。' n/ R1 h6 D- _+ V1 O

; O4 Y8 F$ U5 {' [" c) v威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
$ I: h4 o/ T9 b( v7 W
8 Z5 D* Z1 ?9 U  A保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。) I+ e; ~; \, W, @9 \

: }% e; Z( A( o; E〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
0 D' |& z' Z2 I& p" P* M! T$ c8 Q/ B7 W+ n% h
案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。8 |$ h7 _1 a% ]

8 T# E% ~! \* u一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。
0 J2 F8 ?1 |( ]. W# {
0 e. d8 R' t& Q7 Q2 `! z〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
7 Z. t# V: ~( I
: c* K/ N  j- U/ s$ X6 B) F: \案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。
, \8 E, F/ g' f) d$ R+ N' }* B" y, e# v2 T2 L# z# x
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
- B6 p3 ~7 Q/ v0 T6 o0 |) a' ?9 }; `4 h
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
. K8 f, ~; K6 j+ ?8 L+ d
1 v* K$ K3 Q, r) P+ p- R案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。- L6 F, g3 Z2 ^6 M; Z

, c  o( W% c2 F1 K5 b- Y/ Q" ?一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。
* k2 [. y' X  I8 q- U4 k$ K
. y2 v/ c4 T9 m! e3 T! x〈爭議5〉先天疾病不理賠7 }3 u& \, r$ Y9 r# O, T

" B* ^* l5 B; k; _2 i/ \案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。, C+ o! b. W# i2 `5 |& }& f. s4 o9 o

2 _8 Z+ d- c% q由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
4 L- {! |1 O9 c% S9 i+ r; I) V
! B/ q4 m3 j# p7 z4 w6 T0 b' [〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠' ?3 B" L# b9 U! ]6 S  v9 t* Q

' Z$ y; H4 Z1 x' O% k. [0 H案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。
$ w1 H: G! P7 j8 W3 n/ Q" P9 Z6 w, k0 a0 @8 l( c6 F- ^) X
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。( f$ b' _- Q' ?/ F

; j# N/ Z5 J, W5 X阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。) y1 ?' ^8 g: E7 L4 i
5 _1 c+ \7 m( N% a: L
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
  M" T" L4 z/ _$ y7 K, W. I- ?, C. j6 ^2 F0 {- c
案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。; E6 U+ d* ^7 Z9 e% L2 `5 p

* }( y: t1 w0 V" u% {# N# a7 U' M& j除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。
: D; ^" k$ l; i" o+ Z* L3 a+ A& g1 P3 l
: U( K( O) s7 z$ k4 t2 t賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。
& D$ W% s. B" W) R) V1 E0 ]  w4 i) t, C$ u
〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告+ w) y" Q  h& K* @4 w' [
! Q* I3 ~) p) }  f1 ^
案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。8 C. |( t9 Z4 c( Y2 E5 Q8 N7 W

9 V2 s! Q! b5 _' z" {根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?
  e/ d0 k  i0 r/ f1 Q/ E7 A" a$ _8 R' R0 A  b3 b. O& Z
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。
# C; D  X3 r  X
* ], H4 B+ S" a& ~. f只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。
! U6 `- \" c9 l7 G% K7 x: c$ F* @6 y6 d9 W' [: r4 M2 c- @
【Smart智富月刊9月號第97期】
我一生一世必有恩惠慈愛隨著我,我且要住在耶和華的殿中,直到永遠。

12

主題

19

好友

3755

積分

碩士班

Rank: 7Rank: 7Rank: 7

文章
1017
金幣
27855
在線時間
653 小時
發表於 2012-7-27 16:53:47 |顯示全部樓層
這篇文章應該是很久以前刊登的,現在Smart已經168期了。% D6 ]* }3 j3 @

; w# x5 _+ g: d  U$ U. O! B我想保險公司的理賠觀念,經過六年,也應該跟上時代了吧!+ b  ?$ K) ?( B8 y; ]& \
: {7 C; r  y+ x& a2 q
所以說,好的業務員很重要,他們會說清楚,也會幫客戶爭取。
一般人無不生活在喜怒哀樂之中,從未與中道實相碰過頭、見過面,故稱為凡夫俗子。

69

主題

54

好友

2821

積分

大學生

Rank: 6Rank: 6

社區
三峽最美的社區
文章
1594
金幣
3291
在線時間
842 小時
發表於 2012-7-29 00:11:46 |顯示全部樓層
本帖最後由 michelle416 於 2012-7-29 00:13 編輯
5 V( |- K) H6 L0 d
' H6 u; `, O9 n* x: o6 r. Q  v現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?
  D5 t9 m# `) F% V) {$ {5 g0 M) v" _7 s0 E
問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧?
! O! Z7 o- Z) n3 T8 l+ B+ }  N9 Q6 w' n* L. {
無怪乎現在都是賣儲蓄險,會有這種要繳20年938萬的保險卻讓客戶誤以為只繳一年,然後這樣業務員光第一年傭金就可以拿到至少700萬以上..............
# x2 c: C1 W, }6 c% G1 `* G1 I- c' V+ D: M  P  f' k
多好賺阿!! 只要成功騙一次就翻了,而算是合法的騙術,幾年前就很多人都被這樣洗腦,誤以為的購買.......不甘心的就上法院,但能追多少? 他們都做好防護措施囉...............多少人買保險多是有些信任,很多人只好認栽,所以這幾年有多少業務員真的翻好幾翻..............這中間不乏很多我認識的! 唉~~~

86

主題

17

好友

4784

積分

碩士班

Rank: 7Rank: 7Rank: 7

文章
1902
金幣
5504
在線時間
959 小時
發表於 2012-7-29 11:31:30 |顯示全部樓層
實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!
chioumj

82

主題

91

好友

2644

積分

大學生

Rank: 6Rank: 6

文章
1437
金幣
4154
在線時間
806 小時
發表於 2013-3-7 23:29:23 |顯示全部樓層
michelle416 發表於 2012-7-29 00:11 ; h; F8 \5 X; q% I
現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?9 b2 w, z9 z- r( F, t* d: E
/ b" T; W* `4 v6 N" ]
問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧 ...
+ f; J8 S' J! C- _. N. @  w; G
ㄜ~可是我很喜歡賣醫療險耶,我總覺得那是真的對身上沒有太多錢的家庭來說最有幫助的險種
浪漫是需要被保養的~

82

主題

91

好友

2644

積分

大學生

Rank: 6Rank: 6

文章
1437
金幣
4154
在線時間
806 小時
發表於 2013-3-7 23:30:14 |顯示全部樓層
chioumj 發表於 2012-7-29 11:31
( E2 `" M0 ~1 k/ K. s實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!

' J3 K5 u: \0 \7 D% C- c, J7 J的確~還是有很多人沒有發現自己的癌症險到底有沒有理賠併發症,
3 z1 l4 `& K1 b2 h. W) _這個要看條款裡有沒有明文規定
浪漫是需要被保養的~
您需要登入後才可以回文 登入 | 註冊

    Archiver|

©2009-2018 by iBeta

重要聲明:本網站是以即時上載留言的方式運作,本站對所有留言的真實性、完整性及立場等,不負任何法律責任。而一切留言之言論只代表留言者個人意見,並非本網站之立場,用戶不應信賴內容,並應自行判斷內容之真實性。由於討論區是受到「即時留言」運作方式所規限,故不能完全監察所有即時留言,若讀者發現有留言出現問題,請聯絡我們。本站有權刪除任何留言及拒絕任何人士留言,同時亦有不刪除留言的權利。切勿撰寫粗言穢語、誹謗、渲染色情暴力或人身攻擊的言論,敬請自律。本網站保留一切法律權利。

回頂部